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| Schuldner: | |||||||
| gesetzl. Vertreter: | |||||||
| Beruf: | |||||||
| Geburtsdatum: | |||||||
| Straße, Hausnummer: | |||||||
| PLZ, Ort: | |||||||
| Forderung | |||||||
| Hauptforderung in EUR: | |||||||
| Grund der Forderung: | |||||||
| Rechnung vom: | Zinsen | % seit: | |||||
| Ihr Zeichen: | Sollten mehr als die gesetzlichen Zinsen geltend gemacht werden, so bitten wir um Beifügung einer entsprechenden Bankbescheinigung. | ||||||
| Mahnspesen in EUR: | Datum der 1. Mahnung: | ||||||
| Gerichtsstand: | Eigentumsvorbehalt: | Ja Nein | |||||
| (maximal drei) | |||||||
| Gläubiger: | |||||||
| gesetzl. Vertreter: | |||||||
| Straße, Hausnummer: | |||||||
| PLZ, Ort: | |||||||
| Bank: | Kontonr.: | ||||||
| Sachbearbeiter: | BLZ: | ||||||
| Der Unterzeichner beauftragt hiermit das Inkasso-Unternehmen mit dem Einzug der Forderung und erteilt gleichzeitig Geldempfangsvollmacht. Er erklärt hiermit, dass die Forderung, soweit ihm bekannt, nicht bestritten ist. | |||||||
| Ort, Datum | | Unterschrift ................................................ | |||||
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